儿科临床药师参与临床会诊情况分析

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［摘要］目的:分析我院临床药师参与临床会诊的特点及效果，为儿科临床药师选择开展药学实践的模式和方向提供参考。方法:采用回顾性研究方法，查阅2013－2016年我院临床药师参与的508例临床会诊记录，从申请会诊的科室、会诊原因、会诊意见及采纳情况、患儿预后等方面进行统计分析。结果:申请会诊的科室主要为新生儿医疗中心(322例，63.39%)，会诊原因主要为预防真菌感染(324例，63.78%)，会诊意见主要为制定个体化药物治疗方案(225例，44.29%)。会诊意见被临床全部采纳386例(75.98%)，部分被采纳92例(18.11%)，未被采纳30例(5.91%)。采纳会诊意见的病例治疗有效率88.91%(425/478)，未采纳会诊意见的病例治疗有效率26.67%(8/30)。结论:儿科临床药师通过参与临床会诊，在优化药物治疗方案、保障儿童用药安全方面发挥着积极作用。

［关键词］临床药师;会诊;儿科;合理用药

临床药师是以系统的药学专业知识为基础，并具备一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药治疗，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员［1］。临床药师通过参与医学药学查房、医嘱审核、疑难病例讨论、会诊、用药教育、医护宣教等工作，收集药物安全性和疗效等信息，提供以患者为中心的临床药学服务。临床药师参与会诊是药师工作模式从传统的药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志，是临床治疗工作的一部分［2-3］。笔者通过对2013－2016年我院临床药师参与的508例会诊进行回顾性分析，探讨儿科临床药师会诊的特点及效果，为临床药师参与临床实践及提高会诊水平提供参考。

1资料和方法

采用回顾性研究方法，调取我院临床药学室保存的2013－2016年我院临床药师参与的所有临床会诊记录，根据患者病案号追溯查阅患者病历。应用Excel2013软件，从患儿基本资料、会诊科室、会诊原因、会诊意见、用药情况、意见是否采纳、患儿预后等方面进行统计和分析。

2结果

2.1会诊病例的基本情况

2013－2016年我院临床药师参与临床会诊共计508例，其中院内大会诊32例(6.30%)。508例患儿中，男286例(56.30%)，女222例(43.70%);年龄中位数2.8岁，其中0～28d375例(73.82%)，29d～12岁98例(19.29%)，＞12岁35例(6.89%)。

2.2申请会诊的科室分布情况

临床药师参与会诊涉及儿科多个亚临床专科，申请会诊的科室共18个，排名前五的科室依次是新生儿医疗中心、PICU、新生儿外科、呼吸科、血液肿瘤科。

2.3会诊原因与会诊意见

2013－2016年根据我院临床需求，临床药师参与会诊主要为制定抗感染治疗方案，多为个体化药物治疗，共计445例(87.60%)。会诊中涉及抗感染药物(如氟康唑、拉氧头孢、卡泊芬净、头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素、两性霉素B、阿米卡星、柔红霉素等)451例，涉及免疫制剂(如利妥昔单抗、巯唑嘌呤等)32例。会诊原因主要为预防真菌感染，会诊意见主要为制定个体化药物治疗方案。

2.4会诊意见采纳及患儿预后情况

基于患儿家庭经济状况或医师的综合考虑等，会诊意见被临床全部采纳386例(75.98%)，部分被采纳92例(18.11%)，未被采纳30例(5.91%)。以患者生命体征、实验室检查、临床症状改变作为评价指标，三项指标均恢复正常为“治愈”，其中任何一项指标出现改善可判定为“好转”，三项指标均未出现改善为“疗效不明显”。478例采纳会诊意见的病例中，有效(治愈和好转)425例，疗效不明显35例，因病情恶化、经济原因或其他原因放弃治疗或死亡18例。采纳会诊意见的病例治疗有效率88.91%(425/478)，未采纳会诊意见的病例治疗有效率26.67%(8/30)。

3讨论

申请会诊例数排名前五的科室依次是新生儿医疗中心、PICU、新生儿外科、呼吸科、血液肿瘤科，这些临床科室收治患儿较多，病情复杂且危重，特别是我院新生儿疾病以新生儿败血症、新生儿肺炎为主，患儿机体防御能力差，感染较难控制。此外，我院配备了专职临床药师团队，覆盖抗感染、神经、血液、新生儿、肾脏、呼吸等儿童专科，已与各临床科室建立了较为稳固的长期合作关系，因而申请会诊的科室分布较广。87.60%的会诊原因为制订抗感染方案，提示我院在抗菌药物使用方面对临床药师的需求最为突出。我国婴幼儿抗感染药物的选择很少，特别是出现多重耐药菌时，临床药师亟需提供解决方案［4］。因为我院新生儿内科会诊例次较多，且新生儿真菌感染的发病率呈上升趋势，所以总体看来临床药师参与会诊的原因主要为预防真菌感染，以氟康唑为多，其次是卡泊芬净、两性霉素B等。会诊意见以制订个体化给药方案为主，主要为根据患儿情况及时调整药物品种和用法用量。例如，1例患儿因“重症肺炎，鹅口疮”使用多种抗生素治疗半月余，G试验结果高，使用氟康唑治疗效果差，临床考虑不能排除曲霉菌感染。会诊意见为伏立康唑可以治疗曲霉菌，但年龄限制为2岁以上，目前孩子2个月，而棘白菌素年龄限制为3个月以上，可考虑使用，但要家属签署知情同意书，启动临时采购程序。本文结果显示，会诊意见采纳率为94.09%(478/508)，采纳会诊意见治疗的有效率达88.91%(425/478)，表明临床对会诊意见的认可度较高。本次调研发现，临床药师可协助医师评估并优选抗菌药物用药方案，在提高药物治疗效果、避免药物相互作用、减少细菌耐药性、减少药品不良反应等方面为各临床科室提供专业的指导。如何提高疑难危重症患儿的药物治疗效果也是临床药师面临的挑战。随着会诊的需求量及疑难病例的增多，对临床药师的专业知识储备、会诊经验等要求也越来越高。因此，临床药师会诊前应积极查找文献资料，熟知儿科疾病的发病机制、病情变化规律等，既要提高医学素养，更要夯实及更新药学专业知识，建立临床药学思维模式，与医师互补互通，形成医护药相互协调的良性循环。药师走向临床、参与临床药物治疗，是医药卫生事业发展的必然趋势［5］。目前，我国尚缺乏临床药师会诊的流程和制度，会诊药师资格、会诊质量、会诊时限、记录填写格式以及责任界定等均缺乏考量标准，一定程度上也制约了儿科临床药学服务的规范化。相关部门应加强临床药师会诊制度的建设和完善，有效提高会诊的规范性和会诊质量。当然，临床药师参与会诊不能仅局限于提供用药建议，还需综合分析患者病情，提倡药物治疗与非药物疗法相结合［6］，开展主动跟踪回访，适时评估患者用药后的病情变化，积累会诊经验。这样既能加深与临床的联系，又能更好开展临床药学服务，保障患者用药安全。通过本次调查研究可为临床药师药学模式和方向提供参考，具体体现在:(1)会诊科室的分布体现了临床对儿科临床药师的需求较为突出，可进一步推进儿科临床药师专科化模式，尽可能覆盖多病区，推广专职临床药师与兼职临床药师协同发展的模式;(2)鉴于儿科用药较为复杂，需考虑年龄、剂量、病情等多因素，会诊原因和会诊意见的分析体现了儿科临床药师可以抗菌药物合理应用为突破口，全面参与药学实践，提倡个体化药物治疗;(3)会诊意见采纳及患儿预后情况表明儿科临床药师需加强专业技能的学习，建立临床药学思维模式，与医师互补互通，逐步取得医护的认同，真正展现专业价值［7］。同时，应进一步加强儿科临床药师的规范化培训，缓解目前专业人员匮乏的压力。

参考文献:

［1］卫生部，国家中医药管理局，总后勤部卫生部．关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知［S］．2011-01-30．

［2］侯冠昕，邓娇，任天舒，等．2009－2012年本院临床药师参与临床会诊的回顾性分析［J］．中国新药与临床杂志，2014，33(7):545-547．

［3］朱曼，郭代红，刘皈阳，等．临床药师工作模式和管理体系探索［J］．中国药房，2011，22(37):3503-3505．

［4］黄玉玲．我院2015年儿科临床药师临床会诊情况分析［J］．儿科药学杂志，2017，23(5):38-39．

［5］吕天益，陈明颖，陈化，等．临床药师参与91例临床会诊情况分析［J］．中国药房，2014，25(30):2868-2870．

［6］孙淑娟．国内外临床药师工作概况及SOAP模型在药师会诊中的应用［J］．中国药物应用与监测，2010，7(5):309-311．

［7］熊光宗．临床药学服务工作实践与探讨［J］．中国医院药学杂志，2015，35(16):1512-1514．

作者：王绚 张永 许静 张瑞卿 单位：南京医科大学附属儿童医院