中医关于乙肝病机演变及证治

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摘要:在中医理论中慢性乙肝的病因为疫疠邪气。病位初在肝脾，后累及肾，但病机错综复杂，与气血湿瘀等联系密切，根据不同的临床表现，同时以肝郁脾虚与肝胆湿热为基本证候，将病机演变分为肝炎(初)、肝纤维化(中)、肝硬化(末)三期分而阐述。治则治法以扶正祛邪，调气血阴阳为主，采用清热利湿、疏肝健脾，温补脾肾、滋养肝肾为治疗之法，针对不同时期，不同证型的用药进行阐述。

关键词:慢性乙肝;病机;治法;分型论治

1病因

古代医籍并没有乙肝这一病名的记载，但从乙肝这一疾病的特征来看，此病与疫疠之气的特征颇为相似。疫疠是指有强烈传染性的，可造成一时一地流行的疾病，又名瘟疫、时气。《说文》:“疠，恶疾也。”《诸病源候论》:“皆由一岁之内，节气不和，寒暑乖候，或有暴风疾雨，雾露不散，则民多疾疫，病无长少，率皆相似。”吴又可在总结前人经验同时，又提出了“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”此病无明确的风寒暑湿燥火之属性，且有较强的传染性，故应属疫疠邪气，湿热伏邪［5］。疫疠之气伏于体内为本病的发病基础。但邪气侵入人体是否发病，还取决于机体正气的盛衰。“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。所以，正气不足亦为乙肝发病的内因。当正气充足，脏腑协调及气机顺畅，外邪不易入侵，有些邪气虽然会侵入，但也不会迅速发病或者容易治愈。如果有饮食不节、情志不畅、过度劳累等，便会造成机体正气不足，脏腑及气机功能失调，此时内因调动外邪，即正虚邪恋［6］，终发为本病。

2病机

慢性乙肝病程长，迁延难愈，且虚实错杂，虽复杂缠绵，但核心病机为“正虚湿毒”［7］。病位在肝脾肾，起初位于肝脾，后累及于肾，且肝肾同源，一损俱损，病程越长，则肾虚之症状愈加明显［8］。在同一时期，不同患者的疾病变化也很少相同。根据患者的不同症状及临床表现，可以把乙肝分为肝炎(初)、肝纤维化(中)、肝硬化(末)三个阶段。

2.1初期

这一阶段，也是整个疾病的核心阶段，证候亦为疾病的核心证候，即“肝郁脾虚、肝胆湿热”［9］。慢性乙肝的病位主要是在肝脾，由于疫疠毒邪蕴结于肝脾，致使肝的疏泄功能失常，肝失疏泄，气机不畅，肝气郁结，肝气横逆犯脾，脾胃运化功能失常，受纳腐熟水谷的功能失调，无法顺利地转输水谷精微，便会出现肝郁脾虚之象，即脘腹胀满，胁肋疼痛，神疲乏力，食少纳呆，大便溏薄等［10］;湿热也是此时的另一个重要的病因。湿热毒邪内蕴肝胆，疏泄功能障碍，肝木侮土，脾失健运，即有胁肋胀满灼痛，口苦泛恶，身目发黄，厌油腻，小便短赤，大便或溏或结等症状。此期，慢性乙肝多以肝郁脾虚、肝胆湿热为主。

2.2中期

慢性乙肝在早期失治勿治或治疗未有明显进展，病情进一步发展。初期的肝郁脾虚与肝胆湿热发展到中期累及肾脏，出现脾肾阳虚、肝肾阴虚。肝郁脾虚与肝胆湿热为早期的主要证型;当肝郁脾虚失治或治疗欠佳致使病情发展，脾气不足，生化乏源，乏源日久则气血不足，形体不充，脾气更虚;肾为先天之本，脾为后天之源，后天与先天相互促进，肾精依赖于脾胃运化之水谷精微以不断充盛，脾气虚，则先天失养，日久则肾虚，多发展为脾肾阳虚，表现为形寒肢冷，面色白光白，腹胀，纳差，胁肋隐痛，腰膝或腹部冷痛，小便不利，大便稀溏。肝胆湿热，湿热过盛则伤肝阴;令对于肝胆湿热的治疗，多用苦寒燥湿之剂，过用亦伤阴。肝肾同源，精血同源，精血相互滋养，肝病日久，肝藏血的功能减弱，肝血不足则肾精失养，致使肾精亏，形成肝肾阴虚的证型，多表现为胁肋隐痛，腹胀纳呆，头晕目眩，健忘耳鸣，失眠多梦，腰膝痠软、口燥咽干，五心烦热，男子遗精，女子经少等。

2.3末期

通过积极的抗病毒治疗以及中药有效介入，能够在一定程度上控制病情的进展，减少肝纤维化乃至肝硬化和肝癌的发生。如病情继续发展，久病则必瘀，除肝脾肾的病变之外，更以气血不通，湿热瘀阻为主要病理特征，此时多寒热虚实错杂。肝为刚脏，体阴用阳，以血为体，以气为用，如肝的疏泄功能正常，则气血通畅，气行则血行。慢性乙肝患者，肝失疏泄，气机郁滞，气滞则血瘀，木克土，致使脾胃气机失调，气滞则血瘀;久病则脾胃虚弱，脾气虚则推动无力，日久亦可致血瘀。慢性乙肝的后期，正气不足，各脏腑的功能失调，气血湿热瘀阻不去，此时病情较重，大多数可发展为肝硬化的征象，如逐渐出现面色晦黯，肝脾肿大，胁肋痛处固定不移，舌质紫黯，或有瘀斑、瘀点等气血瘀阻的特征;若病情继续发展，三焦气化失司，决渎无权水道不利，则可形成气血水瘀互结之鼓胀［11］。

3治则治法

对于慢性乙肝的治疗也应和其他疾病一样，在治疗时也应注意标本缓急，阴阳调和，整体观念，辨证论治。但乙肝的发病规律有它的独特性，有从轻到重、由浅到深的过程，而且每个阶段的机理也不相同，故在治疗中应该注意辨证，分段论治。总的治则应把握住扶正、祛邪和调理气血阴阳相结合的方法，采用清热利湿、疏肝健脾、滋阴补肾、活血祛瘀的治法［12］。在应用这些方法的同时，应根据疾病在临床中所表现的具体证候，灵活运用，从而体现中医的辨证论治。在治疗上，尤其是抗病毒方面，可能单纯中药的治疗并没有明显的优势，却能够在组织学改善，以及提高符合抗病毒治疗适应证且西药应答不佳人群的疗效方面有所明显疗效［13］，故应该分阶段进行治疗，目前提倡中西医结合的治疗方法，但中西医结合治疗不应是单纯的中药加西药，而是在恰当的时机分阶段使用中药和/或中药加西药的治疗以提高疗效。

4分型与论治

4.1初期

4.1.1肝郁脾虚

此类患者为肝郁日久，木郁克土，肝郁脾虚，脾虚运化失常，气血生化不足，致使肝脾失调，肝脾同病;主要临床表现为胁肋胀满窜痛，情志抑郁，善太息，或急躁易怒，纳呆腹胀，腹痛欲泻，或排便不爽，舌苔白，脉弦或缓。在治疗上须以疏肝健脾为主，扶正祛邪，常用柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、党参、黄芪、甘草、延胡索、木香、三七、焦三仙等。柴胡以疏肝解郁;白芍以养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳;当归以补血活血;白术、党参、黄芪、甘草以补气健脾;茯苓以利水渗湿;木香、延胡索以行气止痛［14］;三七以养血活血;焦三仙以健脾和胃。

4.1.2肝胆湿热

此类多为痰湿体质，湿郁化热，湿热郁结于肝胆;主要表现为胁肋胀痛、厌食腹胀，口苦泛恶，大便不调，小便短赤，或往来寒热，身目橘黄，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数［15］。常用茵陈、大黄、栀子、金钱草、龙胆草、黄芪、茯苓、太子参、陈皮、半夏、当归、柴胡、白芍、赤芍、白花蛇舌草、苦参等，茵陈、大黄、栀子、金钱草、龙胆草以清利肝胆湿热［16］;清热利湿必用苦寒之品，易伤脾胃，故在清利湿热的同时应顾护脾胃，故用黄芪、茯苓、太子参、陈皮以补气健脾;黄芪、白芍、柴胡以疏肝健脾;赤芍以活血化瘀;白花蛇舌草以清热利湿解毒，现代研究表明白虎蛇舌草中含有诸多化学成分，如蒽醌类、黄酮类、有机酸类、生物碱类等［17］;苦参清热燥湿，苦参中含有的苦参素则可提高IL－12、IL－18的水平，从而提高免疫力［18］。

4.2中期

4.2.1脾肾阳虚

初期肝郁脾虚治疗失当或病情发展，脾胃虚弱，后天不能补养先天，日久则肾虚。临床主要表现为形寒肢冷，面色白光白，腹胀，纳差，胁肋隐痛，腰膝或腹部冷痛，小便不利，大便稀溏，舌淡胖苔白滑，脉沉迟而无力。常用干姜、附子、桂枝、人参、白术、茯苓、炙甘草、白芍、郁金、丹皮、三七等。干姜以温补脾阳;附子以温肾助阳;桂枝以温经通阳;人参、白术、茯苓、炙甘草等以补气健脾利湿，白芍、郁金以养血柔肝、活血止痛;丹皮以活血散瘀;三七活血定痛。

4.2.2肝肾阴虚

初期肝胆湿热治疗失当，进展为肝肾阴虚。临床表现为胁肋隐痛，腹胀纳呆，头晕目眩，健忘耳鸣，失眠多梦，腰膝痠软、口燥咽干，五心烦热，男子遗精，女子经少，舌红少苔，脉细数［19］。常用熟地、当归、枸杞子、女贞子、沙参、太子参、黄芪、当归、麦冬、丹参等。熟地、当归、枸杞子、女贞子以养肝肾之阴;丹参以养血活血;沙参、麦冬以养阴生津;太子参、黄芪以补气养阴。

4.3末期

肝病迁延日久，久病入络，致使气血湿热瘀阻，此时病情为本虚标实。主要临床表现为肝区疼痛，痛处固定不移，腹部胀满，肝脾肿大，乏力，纳呆，面色晦黯，舌质紫黯或有瘀斑瘀点，脉弦细。常用柴胡、郁金、黄芪、当归、桃仁、红花、丹参、三七、藕节炭、侧柏炭、白术、茯苓等。黄芪、当归以补气血;桃仁、红花、丹参、以活血化瘀;三七活血定痛，止血化瘀，且化瘀不伤正;藕节炭、侧柏炭以凉血止血;柴胡、郁金以疏肝理气;白术、茯苓以健脾和胃［20－21］。用药之重在于调整肝脾肾三脏，三脏和顺才能进一步的抗病毒［22］。除应用药物治疗，还应在养生调养等方面多加关注，从饮食起居等方方面面，给予相应的变化以顺应四时之候。

5结语

慢性乙肝的治疗是一个复杂的过程，在诊疗中应谨守病机及其变化规律，运用整体观念与辨证论治，根据患者病情的变化给予合适的药品及用量，切不可随意辨证及一方多用，造成失治甚至勿治。

参考文献

［1］杨绍基．传染病学［M］．北京:人民卫生出版社，2013:22．

［2］苏成豪．乙型肝炎流行病学研究进展［J］．旅行医学科学，2008，14(1):5－8．

［3］王贵强．慢性乙型肝炎防治指南［J］．实用肝脏病学杂志，2016，19(3):5－16．

［4］李小科．基于2015年版慢性乙肝防治指南谈中医药治疗的机遇与挑战［J］．世界中医药，2016，11(2):364－367．

作者：陈瑞年 卢秉久 单位：辽宁中医药大学 辽宁中医药大学附属医院